historia de un caso de interés: un ejemplo de la escritura

En Rusia, el concepto de "historia clínica" había conocido ya en el siglo 18. Historia (De la sentencia griega, la decisión.) – opinión de un médico: en la salud del paciente, los síntomas de la enfermedad, sus causas, diagnóstico, tratamiento inicial y sus resultados. historia clínica es un documento médico documento de negocios obligatoria al respecto y será discutido en este artículo, que será considerado su tipo, las condiciones, la redacción y la plantilla.

tipos epicrisis

Opinión sobre los resultados del tratamiento es cuando el paciente se ha recuperado y fue dado de alta dolechivatsya este caso la historia se llama – Descarga. En él se formulan recomendaciones para su manejo ulterior del paciente. En post mortem pacientes fueron epicrisis muertos, en el que la causa de la muerte establecida. A ciertos intervalos durante la enfermedad, generalmente una vez cada 10-14 días es la historia de un caso adicional, que fue nombrado – historial caso histórico.

La historia de la enfermedad se lleva a cabo todos los días. En el tercer día de la enfermedad o si el paciente está en el hospital por más de diez días o la necesidad de transferir a otro médico, lleno de historia histórico caso, que describe la condición del paciente, el propósito de las medidas de diagnóstico médico. La descripción puede variar dependiendo de lo que el seguimiento está lleno, la gravedad de la enfermedad del paciente, instalado o no diagnosticada.

condiciones

• Si el diagnóstico no es, en epicrisis discutir el diagnóstico presuntivo, pasos de diagnóstico para la confirmación.
• Si el diagnóstico ya está instalado, se describe la etapa de la enfermedad, su pronóstico. Describe las quejas del paciente, de laboratorio y las investigaciones instrumentales.
• epicrisis Más tarde-etapa describe la eficacia del tratamiento, la dosis de fármacos básicos, los cambios en la terapia. Determinado además tácticas de tratamiento del paciente.
• En el curso grave de la enfermedad, en este documento se hace más a menudo si es necesario.

principal

De hecho, la historia del caso resume la etapa pasada de la enfermedad y sugiere nuevas medidas. Caso clínico – es la capacidad de compartir información acerca de un paciente entre las instituciones médicas. Especialmente seguir estrictamente la transferencia de datos de los pacientes que han descubierto la tuberculosis, el cáncer, las enfermedades mentales, enfermedades de transmisión sexual, enfermedades cardio-vasculares.

ejemplo

Así es como para completar la historia caso histórico – un ejemplo de escritura.

03/20/11. K.D.A. paciente, de 6 años de edad, el lugar de residencia fue diagnosticado con cirrosis del hígado. Fue enviado al departamento de gastroenterología de la OTSC Moscú, donde el diagnóstico no fue confirmado, la transformación de la vena porta, se encontró esplenomegalia. Fue trasladado al Ministerio de Agricultura №2 OTSC para su posterior examen y tratamiento. Admitió a la 3.5.11. Un estado de gravedad moderada. hepática activa no es palpable, bazo 6 cm. An. normal de la orina, en. Sangre – HB – 112 Lago. – 3.4, er. – 4.2, pf. – 70, la fórmula en la norma. B x Sangre – todos los indicadores son normales. UZGD: hígado sin cambios estructurales significativos, las paredes de la cuenca del portal densa 108h60 mm, la proliferación del tejido conectivo, páncreas: 16h15h18 mm, el bazo se agranda, 124h46 mm. La transformación de la vena porta. EGD: en el c y n 3 3 4 venas esofágicas determina: 3,3,5,6 mm cianótica, tiempo, con múltiples nodos, con la transición a un conjunto del estómago. Conclusión: EW 4 grados. El reflujo gastroesofágico. CT angiografía: mesentérica superior Viena 8 mm, de expansión conductos biliares intrahepáticos 5 y 10 mm. El diagnóstico se confirma.

16.03.11g. Se llevó a cabo la operación "rama izquierda Revisión de la vena porta. Formación splenitis-renal anastomosis de lado a lado. La ligadura de la vena gonadal izquierda ". N / un período se vio complicada por neumonía lobar del lado derecho. antibacteriano Llevada a cabo, la terapia de infusión. N / O de control (3ª p / noche): Una. Orina – arterial normal: HB – 118 Lago. – 7,6, er. – 4.4, pf. – 160, la fórmula es OK. D x sangre: proteína – 62 g / l (normal 60) 35 Albúmina (tasa de 35 g / l), la bilirrubina 18.9 (norma 14 micromol / litro), ALT – 63 (velocidad de hasta 45 UI / l), los otros indicadores son normales.

Se programó durante 9-10 días después de la cirugía para eliminar las costuras, que EGD. Cuando la dinámica positiva se preparan para la descarga.

Epicrisis (ejemplo anterior) dispensario del paciente

Fue un ejemplo de paciente epicrisis etapas acostado en un hospital. Pero todavía hay una historia histórico caso del dispensario paciente. Se necesita esta historia del caso para realizar un seguimiento de la eficacia de un examen médico profiláctico. se necesita un examen clínico para mejorar la salud de la población, para mejorar su eficiencia. El examen clínico a ser personas sanas: mujeres embarazadas, niños, estudiantes, empleados de empresas con las condiciones de trabajo peligrosas, personas en estrecho contacto con la población (trabajadores de la industria de alimentos, trabajadores de la salud, etc.), así como sufriendo de cualquier enfermedad.

etapas del examen clínico

• El examen clínico incluye 3 etapas.
• Es un obligatorias las inspecciones de rutina en las empresas o los exámenes de los dispensarios (niños, estudiantes) con el fin de evaluar el estado de salud, para identificar lo antes posible todos los procesos patológicos.
• Constantemente llevar a cabo la vigilancia de personas, tomadas en cuenta el dispensario. La duración de la observación depende de la naturaleza de la enfermedad y varía de un mes al final de la vida del paciente.
• Análisis del dispensario. Al final de cada año, el médico a cargo llena la historia del caso histórico de la paciente en el dispensario. Compiló en dos ejemplares: uno en el expediente del paciente ambulatorio, y el otro – en un formulario especial, que se da a la oficina de estadísticas para el procesamiento centralizado de los datos de reconocimiento médico, que evalúa su eficacia.

plantilla

Eso es lo que debería ser una historia clínica de interés: una plantilla que deben estar presentes elementos tales como:

• Apellido, nombre, fecha de nacimiento, ¿cuántos años completos, lugar de residencia.
• Sin envolver un diagnóstico razonable.
• quejas de los pacientes.
• Historia de la enfermedad.
• La condición inicial del paciente.
• De laboratorio y otras pruebas.
• La consulta con los especialistas.
• ¿Qué tratamiento se llevó a cabo. Ya sea que se llevó a cabo la prevención de enfermedades. Si se lleva a cabo ninguna operación, se describe el curso de la operación de anestesiado, el curso de la enfermedad. ¿Cómo ha cambiado el estado de salud del paciente, reducir o aumentar el número de exacerbaciones tan cambiado el número de días de incapacidad.
• Estimación se realiza (mejora, deterioro, sin cambios).

Epicrisis dada por firmar el departamento policlínica cabeza.

conclusión

Todos los niños deben ser examinados por un médico cada año, y en 1 año, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 y 17 años de edad realizan dispensario más profundo. A los 18 hito historia del caso se hace en la traducción del hombre que creció en las clínicas de los niños en los adultos.

De este modo, la historia del caso de referencia está compilado para cada persona, a partir de su nacimiento y es un documento vinculante de cualquier persona, en la medicina, que se equipara al pasaporte. De acuerdo con ello, estudió la historia de la enfermedad, con la que el paciente busca ayuda médica.

Vale la pena decir que la historia del caso se denomina "tarjeta" de la gente, es con este nombre por todas enfrentado.