Mantener la documentación de informes médicos: normas y requisitos

Mantener la documentación de informes médicos es ahora una parte integral de los profesionales de la salud. En muchas instituciones configurar los archivos especiales para los papeles de todo tipo. A continuación, considere el procedimiento para el mantenimiento de registros médicos.

visión de conjunto

En virtud de los registros médicos debe entenderse como un sistema de formas de la muestra establecida. Están diseñados para registrar los resultados de las actividades de diagnóstico, terapéuticos, sanitarias, preventivas y otros. Los registros médicos también se utilizan en el análisis y síntesis de la información.

forma

Adoptada a nivel federal, la Orden "En la realización de la documentación médica" establece normas especiales para los formularios utilizados en los centros de salud. La mayor parte de los datos registrados en los diferentes documentos. Por ejemplo, puede ser una historia de la enfermedad, el resultado de la investigación, de la receta, la dirección para el diagnóstico o tratamiento, y así sucesivamente. Mantener la documentación de informes médicos consiste en llenar de ciertas secciones de tablas, gráficos y más. Los expertos deben ser capaces de llenar los formularios estándar proporcionados.

datos básicos

Mantener la documentación de informes médicos llevado a cabo con el fin de recopilar y resumir la información futura, tales como:

• Pasaporte y la información demográfica. Incluye datos sobre el nombre completo paciente, año y lugar de nacimiento, parientes, la actividad especificidad.
• Información acerca de la función y la estructura de las instituciones médicas. Reflejan la actividad específica de una organización. Por ejemplo, puede ser datos acerca de la posibilidad de una institución en particular o herramienta de diagnóstico de laboratorio.
• información estadística de gestión. Constituye la base para los cálculos posteriores estado medstatistiki, así como los parámetros que caracterizan las actividades de los médicos, los departamentos e instituciones en general. Estos datos incluyen, por ejemplo, la precisión del diagnóstico de acuerdo con el clasificador de la OMS, la duración de la estancia del paciente en el tratamiento, el nivel de eficiencia de recuperación y así sucesivamente del paciente.
• Objetivos. Estos incluyen información sobre las actividades financieras y económicas de los organismos.

unificación de la información

En todas las instituciones similares que mantienen la lista de conjunto de la documentación médica primaria, que identifica el tipo de documento (aplicación, registro, y así sucesivamente. D.), el formato y el momento de su almacenamiento. Las muestras de los formularios de inscripción y las reglas para el llenado de contenidos en el álbum, aprobado por el Ministerio de Salud. Hay ciertas reglas de documentación médica primaria. Proporcionan para la unificación de los valores. Las formas existentes de los registros médicos pueden facilitar de manera significativa el procesamiento de la información. MOH Aprobado formas estándar adaptados para el análisis mecánico usando un ordenador.

Mantener la documentación de informes médicos: tareas básicas

Lleno de acuerdo con las normas de las formas reflejan el volumen y la naturaleza de la actividad de las instituciones. Mantener registros médicos en la clínica, por ejemplo, la necesidad de una mayor planificación de las actividades destinadas a mejorar la salud y la asistencia a los ciudadanos. Además, la información estadística se proporciona en el flujo de los controles de salud en diferentes niveles. La observación de las reglas de los especialistas en documentación médica primaria para contribuir a la formación de una adecuada evaluación de la eficacia de las actividades de las instituciones en general.

normas clave para completar

Entre los requisitos más importantes que se aplican a la conducta de la documentación incluirá:

• La puntualidad y la integridad de los registros.
• La alfabetización en salud.
• Autenticidad.

Los registros médicos – este documento, que tienen exclusivamente una cita de servicio. En este sentido, debe estar disponible para aquellos que lo utilizan a nivel profesional.

tarjeta de paciente

Se considera el documento médico principal. Mapa comienza en cada visitante. La naturaleza de la patología, la frecuencia y duración de las visitas, diagnóstico, terapia asignaciones no tienen ningún efecto sobre los requisitos para el mantenimiento de los registros médicos. Por regla general, llenando la tarjeta se lleva a cabo cada vez que visite al médico. El especialista hace que la información sobre las quejas del paciente, diagnóstico, poner los medicamentos prescritos, el curso del tratamiento y su eficacia.

tarjeta de especificidad

Normas para la cumplimentación del presente documento, así como otros documentos de las instalaciones médicas, instalados en un orden especial del Ministerio de Salud, 2004. En particular, los expertos en la prescrito hacer que los datos temporales como un mapa y un carácter permanente. Estos últimos incluyen son necesarios unos pocos elementos. La primera es que los datos personales del paciente. También asegúrese de confirmar el diagnóstico mesa de dibujo. Ella está en la portada de la tarjeta. Por los informes constantes también incluir información sobre la discapacidad y otras patologías graves. Y, por último, se requieren en el número de puntos, incluir los resultados de los análisis programados. Una tarjeta por separado para cada paciente hospitalario dar a luz, y salas de hospital. El patrón especial se llena con la evacuación.

informe de alta

Mantener registros médicos en la clínica implica no sólo la recolección de datos directamente en la institución, que visita al paciente. El mapa de datos se registra y el tratamiento, que se celebró exterior. Para ello, el informe de alta. Si una persona durante el tratamiento en el hospital, su mapa, por supuesto, durante este período fue en la institución en la que se encuentra en la cuenta. Dado que las normas requieren registros médicos para incluir en ella toda la información referente a la salud de los ciudadanos, es un extracto de su historial médico. Resumen de descarga está pegado a la tarjeta.

Mantener registros médicos en el hospital

Entre otros, el Ministerio de Salud estableció valores en la instalación rellena un formulario especial. Son una forma 027 / año. Reemplaza el informe de alta. El formulario 027 / u completado se da directamente al hospital. Este certificado también se utiliza en los casos en los que es necesario complementar la información en un mapa la información de otro. estos casos, sobre todo cuando el paciente visitas más de una agencia. Dado que los registros médicos requieren reglas siempre comienzan en la tarjeta del paciente, la no retirada fuera de un hospital o centro de salud, que se forman en tal caso unos pocos.

Características de llenado

De hecho, el informe de alta, así como la forma 027 / año, es una breve historia de la enfermedad. Se emite después del alta de la institución. En realidad, por lo tanto, el documento se llama – Descarga. Refleja los resultados del tratamiento. Hay que decir que este documento es, en principio, es una especie de epicrisis en el más amplio sentido de la palabra. Esta última actúa como una conclusión, un cierto juicio sobre las causas de la enfermedad, y la naturaleza del proceso de la terapia, los cambios de condición del paciente, los resultados del tratamiento, y así sucesivamente.

información

Estos documentos tienen sus propias especificidades. De los otros papeles que difieren en la orientación y la comunicación directa directamente con los pacientes. Recientemente, debido al hecho de que están hechos para transferir al paciente a la presentación en el lugar de la demanda. En su forma más desarrollada compuesto de tipo de referencia descriptiva. Sin embargo, en la práctica, de las cuales no hay muchos. Ayudar por lo general tienen una visión más corta. Como uno de los ejemplos brillantes epicrisis mencionado anteriormente. O referencia a la guardería o la escuela.

errores de llenado común

Entre las violaciónes más comunes de mantenimiento de registros en la institución son los siguientes:

• Los estudios de ausencia de hospitalización y diagnósticos preclínicos.
• Desventajas cuando se describen las quejas, el examen físico, historia médica.
• No hay motivos para unas u otras intervenciones.
• registros de registro no válidas de la medicación asignada.
• La falta de conciencia del paciente y su consentimiento voluntario a la intervención.
• La información de baja epicrisis consultores registros, diarios.
• La ausencia de referencias a los resultados de las intervenciones terapéuticas.
• El fracaso para documentar el momento del examen de los consultores paciente o el médico, así como llevar a cabo una cirugía de datos.
• La naturaleza formal de dicha información, la promiscuidad y la negligencia del llenado, el incumplimiento de la cronología en la presentación de información. La ausencia de la firma del médico tratante o jefe del departamento.
• La falta de datos sobre el control dinámico de los pacientes y epicrisis hito.

Cabe señalar que muchos de los documentos son descriptivos, en particular, informe de alta, o directamente a la historia de la enfermedad conlleva una importante especialista. Sin embargo, es imposible prescindir de sus procedimientos de llenado.

en conclusión

La legislación que regula el sector de la salud, se está mejorando constantemente. Teniendo en cuenta las normas internacionales, las nuevas regulaciones han sido adoptadas en relación con el llenado y el mantenimiento de la contabilidad y la presentación de informes de documentos en las instituciones. A nivel del gobierno para resolver el problema proporcionando a los empleados las herramientas más eficaces para recoger y resumir los datos. Sin embargo, el Estado tiene como objetivo facilitar el trabajo del médico, para crear las condiciones en que el registro de los documentos pertinentes no va a interferir con su actividad principal y para promoverlo. El manejo adecuado de los registros médicos de hoy tiene importancia pública e importancia social.